Casos Clínicos

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História clínica:

Paciente masculino, 32 anos, sem comorbidades conhecidas, apresenta dor torácica súbita, intensa, em aperto, com irradiação para membro superior esquerdo, associada a sudorese e náuseas. Relata uso recreativo de cocaína há 6 horas. Nega histórico familiar de doença coronariana precoce.

Exame físico:

• PA: 160/100 mmHg
• FC: 110 bpm
• FR: 22 irpm
• Sat O2: 96% em ar ambiente
• Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações

Exames complementares:

• ECG: supradesnivelamento do segmento ST em parede anterior
• Troponina I: 2,5 ng/mL (VR: < 0,04)
• CK-MB: 45 U/L (VR: < 25)
• Cateterismo cardíaco: oclusão trombótica da artéria descendente anterior

Conclusão:

Infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) em parede anterior, provavelmente relacionado ao uso de cocaína. Realizada angioplastia primária com implante de stent farmacológico na artéria descendente anterior, com sucesso. Iniciado tratamento com dupla antiagregação plaquetária, estatina, betabloqueador e IECA.

História clínica:

Paciente masculino, 4 anos, previamente hígido, apresenta febre alta (39,5°C), cefaleia intensa, vômitos e rigidez de nuca há 12 horas. Pais relatam aparecimento de manchas avermelhadas pelo corpo nas últimas 2 horas. Criança frequenta creche e não tem histórico de vacinação completa.

Exame físico:

• Criança prostrada, irritada à manipulação
• Temperatura: 39,8°C
• FC: 140 bpm
• FR: 30 irpm
• Rigidez de nuca presente
• Sinais de Kernig e Brudzinski positivos
• Lesões petequiais e purpúricas disseminadas

Exames complementares:

• Hemograma: leucocitose (18.000/mm³) com desvio à esquerda
• PCR: 180 mg/L
• Líquor: turvo
• Citologia do líquor: 1.200 células/mm³ (95% neutrófilos)
• Proteína no líquor: 180 mg/dL
• Glicose no líquor: 20 mg/dL (glicemia: 110 mg/dL)
• Bacterioscopia do líquor: diplococos gram-negativos
• Cultura do líquor: em andamento

Conclusão:

Meningite bacteriana aguda por Neisseria meningitidis (meningococo), com sinais de meningococcemia. Iniciado tratamento empírico com ceftriaxona intravenosa e medidas de suporte. Notificação compulsória realizada e quimioprofilaxia para contatos próximos.

História clínica:

Paciente feminina, 24 anos, com queixa de irregularidade menstrual, ganho de peso e crescimento de pelos faciais. Refere ciclos menstruais espaçados (a cada 2-3 meses) desde a menarca aos 13 anos. Relata ganho de 15kg nos últimos 2 anos e dificuldade para perder peso apesar de dieta. Nega uso de medicamentos. Sem histórico familiar relevante.

Exame físico:

• Peso: 78kg, Altura: 1,65m, IMC: 28,7 kg/m²
• PA: 125/80 mmHg
• Hirsutismo facial e em linha alba (Ferriman-Gallwey: 14)
• Acne moderada em face
• Acantose nigricans em região cervical e axilas

Exames complementares:

• Testosterona total: 85 ng/dL (VR: 15-70)
• SDHEA: 320 μg/dL (VR: 80-350)
• LH: 12 mUI/mL, FSH: 4 mUI/mL (relação LH/FSH > 2)
• Prolactina: normal
• TSH e T4 livre: normais
• Glicemia de jejum: 105 mg/dL
• Insulina de jejum: 25 μUI/mL (HOMA-IR: 6,5)
• Ultrassonografia pélvica: ovários aumentados de volume com múltiplos folículos periféricos (>12 em cada ovário)

Conclusão:

Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) pelos critérios de Rotterdam, com hiperandrogenismo clínico e laboratorial, oligo/anovulação e morfologia policística dos ovários. Presença de resistência insulínica e pré-diabetes. Iniciado tratamento com contraceptivo oral combinado com antiandrógeno, metformina, orientações dietéticas e atividade física.

História clínica:

Paciente masculino, 56 anos, com febre persistente (38-39°C) há 3 semanas, sudorese noturna, perda ponderal de 8kg e fadiga. Nega tosse, dispneia, dor torácica, sintomas urinários ou gastrointestinais. Histórico de hipertensão arterial controlada com losartana. Viagem recente para região rural há 2 meses. Nega tabagismo ou etilismo.

Exame físico:

• Paciente emagrecido, hipocorado +/4+
• Temperatura: 38,5°C
• PA: 130/80 mmHg, FC: 98 bpm
• Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações
• Abdome sem visceromegalias palpáveis
• Linfonodos cervicais e axilares palpáveis, móveis, indolores (0,5-1,0 cm)
• Sem lesões cutâneas

Exames complementares:

• Hemograma: Hb 10,5 g/dL, leucócitos 4.800/mm³ (diferencial normal), plaquetas 180.000/mm³
• VHS: 80 mm/1ª hora
• PCR: 85 mg/L
• Função renal e hepática: normais
• Urina tipo I: normal
• Hemoculturas (3 amostras): negativas
• Sorologias para HIV, hepatites virais, toxoplasmose, CMV, EBV: negativas
• PPD: 4mm
• Radiografia de tórax: sem alterações
• Ecocardiograma transtorácico: sem vegetações
• TC de tórax, abdome e pelve: linfonodomegalias mediastinais, hilares e retroperitoneais (1,0-1,5 cm)

Próximos passos:

Considerando o quadro de febre de origem indeterminada (FOI) com linfonodomegalias, quais seriam os próximos passos diagnósticos mais adequados?

História clínica:

Paciente masculino, 18 anos, previamente hígido, com dor abdominal inicialmente periumbilical há 24 horas, que migrou para fossa ilíaca direita, associada a náuseas, vômitos (2 episódios) e febre baixa (37,8°C). Refere anorexia desde o início do quadro. Nega alterações urinárias ou intestinais.

Exame físico:

• Paciente em bom estado geral
• Temperatura: 37,9°C
• FC: 92 bpm, PA: 120/70 mmHg
• Abdome: dor à palpação em fossa ilíaca direita, com descompressão brusca dolorosa (sinal de Blumberg positivo)
• Sinal de Rovsing positivo
• Sinal do psoas positivo
• Ruídos hidroaéreos presentes e normais

Exames complementares:

• Hemograma: leucocitose (15.000/mm³) com desvio à esquerda (bastões: 8%)
• PCR: 45 mg/L
• Exame de urina: normal
• Ultrassonografia de abdome: apêndice cecal aumentado (diâmetro de 10mm), não compressível, com paredes espessadas e líquido periapendicular

Conduta e evolução:

Diagnóstico de apendicite aguda não complicada. Realizada apendicectomia videolaparoscópica de urgência, com achado intraoperatório de apêndice cecal inflamado, sem perfuração. Antibioticoterapia com cefazolina profilática. Paciente evoluiu bem no pós-operatório, recebendo alta hospitalar no 2º dia pós-operatório.